FICHA ANAMNESE GERALAtive o JavaScript no seu navegador para preencher este formulário.Nome *NomeSobrenomeTelefoneEndereçoEndereço linha 1Endereço linha 2CidadeEstadoCódigo PostalAfeganistãoAlbâniaAlemanhaAndorraAngolaAnguillaAntártidaAntígua e BarbudaArgeliaArgentinaArmêniaArubaArábia SauditaAustráliaAzerbaijãoBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelizeBeninBermudaBirmâniaBolívia (Estado Plurinacional da)Bonaire, Santo Eustáquio e SabaBotsuanaBrasilBrunei DarussalamBulgáriaBurkina FasoBurundiButãoBélgicaBósnia e HezergovinaCabo VerdeCamarõesCamarõesCambojaCanadáCatarCazaquistãoChadeChileChinaChipreColômbiaCongoCongo (República Democrática do)Coréia (Republica da)Coréia (República Popular Democrática da)Costa RicaCosta do MarfimCroáciaCubaCuraçaoDinamarcaDjiboutiDominicaEgitoEl SalvadorEmirados Árabes UnidosEquadorEritréiaEslováquiaEslovêniaEspanhaEstado da Cidade do VaticanoEstados Unidos da AmericaEstôniaEswatini (Reino de)EtiópiaFederação RussaFijiFilipinasFinlândiaFrançaGabãoGanaGeorgiaGeórgia do Sul e Ilhas Sandwich do SulGibraltarGrenadaGroenlândiaGréciaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuianaGuiana FrancesaGuinéGuiné EquatorialGuiné-BissauGâmbiaHaitiHolandaHondurasHong KongHungriaIlha BouvetIlha Heard e Ilhas McDonaldIlha NorfolkIlha de ManIlha do NatalIlhas AlandIlhas CaymanIlhas Cocos (Keeling)Ilhas CookIlhas Falkland (Malvinas)Ilhas FaroeIlhas Marianas do NorteIlhas MarshallIlhas Menores Distantes dos Estados UnidosIlhas SalomãoIlhas Turks e CaicosIlhas Virgens (Britânicas)Ilhas Virgens (EUA)IndonésiaIraqueIrlanda (República da)Irã (República Islâmica do Irã)IslândiaIsraelItáliaIêmenJamaicaJapãoJerseyJordâniaKiribatiKosovoKuwaitLesotoLetôniaLibériaLiechtensteinLituâniaLuxemburgoLíbanoLíbiaMacauMacedônia do Norte (república de)MadagáscarMalaviMaldivasMaliMaltaMalásiaMarrocosMartinicaMauritâniaMaurícioMayotteMicronésia (Estados Federados da)Moldávia (República da)MongóliaMontenegroMontserratMoçambiqueMéxicoMônacoNamíbiaNauruNepalNicaráguaNigériaNiueNoruegaNova CaledôniaNova ZelândiaNígerOmãPalauPalestina (estado de)PanamáPapua Nova GuinéPaquistãoParaguaiPeruPitcairnPolinésia FrancesaPolôniaPorto RicoPortugalQuirguistãoQuêniaReino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do NorteRepública Central AfricanaRepública Democrática Popular do LaosRepública DominicanaRepública TchecaRepública Árabe da SíriaReuniãoRomêniaRuandaSaara OcidentalSamoaSamoa AmericanaSanta Helena, Ilha de Ascensão e Tristão da CunhaSanta LúciaSeichelesSenegalSerra LeoaSingapuraSint Maarten (parte holandesa)SomáliaSri LankaSudãoSudão do SulSurinameSuéciaSuíçaSvalbard e Jan MayenSão BartolomeuSão Cristóvão e NévisSão MarinhoSão Martinho (parte francesa)São Pedro e MiquelonSão Tomé e PríncipeSão Vicente e GranadinasSérviaTailândiaTaiwan, República da ChinaTajiquistãoTanzânia (República Unida da)Território Britânico do Oceano ÍndicoTerritórios Franceses do SulTimor-LesteTogoTokelauTongaTrindade e TobagoTunísiaTurcomenistãoTurquiaTuvaluUcrâniaUgandaUruguaiUzbequistãoVanuatuVenezuela (República Bolivariana da)VietnãWallis e FutunaZimbábueZâmbiaÁfrica do SulÁustriaÍndiaPaísData de Nascimento Profissão Email InstagramCaixas de marcação *É de extrema importância que a ficha de anamnese seja preenchida com atenção, queremos te conhecer melhor, para podermos prestar um excelente atendimento!1 – Faz uso de medicamento controlado?Sim Não Qual?2 – Tem algum problema cardíaco?Sim Não 3 – Usa marcapasso?Sim Não 4 – Tem algum pino ou metal no corpo?Sim Não 5 – Possui alguma disfunção endócrina?Sim Não Qual? 6 – Possui alguma disfunção ginecológica?Sim Não Qual? 7 – Possui algum problema intestinal?Sim Não Qual? 8 – É alérgico a alguma substância?Sim Não Qual? 9 – É fumante?Sim Não 10 – Se mulher, está gravida?Sim Não 11 – Se mulher, está no período de menstruação??Sim Não 12 – Sofre de ansiedade ou depressão??Sim Não 13 – Usa lentes de contato?Sim Não 14 – Já foi submetido (a) a alguma cirurgia nos últimos 6 meses?Sim Não Se sim, especifique: 15 – Expõe-se ao sol com frequência?Sim Não 16 – Como prefere sua massagem?SuavePesadaPrimeira opção17 - De acordo com a imagem a cima qual sua principal queixa18 – Como você está se sentindo hoje?19 – Qual o oléo essencial que você escolheria pela sua função:AlegriaEquilíbrioAlívio físico ConcentraçãoVitalidadeRelaxamento Profundo Por onde você nós encontrouPor um anúncio no Google Através do site Através de nossas redes sociais Indicação de um amigo Data Autorização do Cliente * Declaro que as informações por mim prestadas são verdadeiras e que não possuo qualquer doença, patologia ou condições preexistentes que me impeça de receber os tratamentos por mim contratados, comprometendo-me a manter o SPA, seus terapeutas e funcionários isentos de qualquer responsabilidade deste sentido.Enviar
